Prostatakrebs Selbsthilfegruppe Schwerin

Vorsorgevollmacht

MUSTER FÜR BETREUUNGSVERFÜGUNG UND VOLLMACHTEN

 

Ich, ………………………………… (Vollmachtgeber)

Anschrift: ……………………………………………….

Telefon: ……………………………………………….

 

erteile hiermit Vollmacht an:

 

…………………………………………      (bevollmächtigte Person)

wohnhaft in: ………………………………………………………

Telefon: …………………………

 

Die Vertrauensperson, wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Erteilung geschäftsunfähig geworden sein sollte.

Diese Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäftes die Urkunde im Original vorlegen kann.

 

  1. Gesundheitsvorsorge/Pflegebedürftigkeit
  • Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen Willen, den ich in einer Patientenverfügung festgelegt habe, durchzusetzen.
  • Sie darf in sämtlichen Maßnahmen zur Unterhaltung des Gesundheitszustandes und in Heilbehandlungen einwilligen, auch wenn diese mit Lebensgefahr verbunden sein könnten oder ich an schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte (§1904 Abs. 1 BGB). Sie darf die Einwilligung zum Unterlassen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen  erteilen.
  • Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht.
  • Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung      (§1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen z.B. Bettgitter, Medikamente u.ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung              (§ 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solange es zu meinem Wohl erforderlich ist.

 

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Ort, Datum Unterschrift/Vollmachtgeber

 

  1. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten
  • Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus den Verträgen zu meinem Haus einschließlich Kündigung aller Verträge wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen.
  • Sie darf einen Heimvertrag abschließen
  • ……………………………………………………………………
  • ……………………………………………………………………

 

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Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

  1. Behörden
  • Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten.
  •  …………………………………………………………………….
  •  …………………………………………………………………….

 

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Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

  1. Vermögenssorge
  • Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegen nehmen sowie Anträge stellen, abändern oder zurücknehmen.
  • Über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen
  • Zahlungen und Wertgegenstände entgegen nehmen
  • Verbindlichkeiten entgegen nehmen
  • Willenserklärungen bezüglich meiner Konten und Depots abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten.
  • Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist.

 

………………………………. ……..……………………………

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

  1. Post und Fernmeldeverkehr
  • Sie darf die für mich bestimmte Post entgegen nehmen und öffnen sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit  zusammenhängenden  Willenserklärungen z.B. Vertragsabschlüsse und Kündigungen abgeben.

 

  1. Vertretung vor Gericht
  • Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen.

 

  1. Untervollmacht
  • Sie darf in einzelnen Angelegenheiten Untervollmachten erteilen
  • Sie darf die Generalvollmacht auf andere Personen übertragen
  • Generalvollmacht oder Untervollmachten sind nur an meine Frau oder an meine Tochter übertragbar.

 

  1. ………………………………………….

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Tel.:…………………………………….

 

  1. ………………………………………….

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………………………………………….

Tel.: …………………………………….

 

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Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

Ich bestätige durch meine erneute Unterschrift, dass diese Verfügung nach wie vor meinem Willen entspricht:

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

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Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

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Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

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Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

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Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

………………………………….. …………………………………..

Ort, Datum Unterschrift/ Vollmachtgeber

 

Informationen für den Fall meines Todes oder meiner dauerhaften Geschäftsunfähigkeit

Persönliche Angaben:

 

Name:…………………………….  Vorname:…………………………………….

 

Geboren am: …………………….. in: …………………………………….

 

Angaben zu meiner Bestattung

 

Bestattungswunsch:…………………………………………………………………

 

gewünschte oder vorhandene

Grabstelle:…………………………………………………………………………….

 

auf dem Friedhof in………………………………………………………………….

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich:

………………………………………………………………………………………….

 

Ich möchte von dem folgenden Bestattungsunternehmen bestattet werden:

………………………………………………………………………………………….

 

„Statt Blumen“ erbitte ich Spenden für die folgende Institution:

 

………………………………………………………………………………………….

 

Zugehörigkeit zu einer Kirche oder Glaubensgemeinschaft:

 

…………………………………………………………………………………………………………………………

 

Mein Geistlicher ist: …………………………………………..

 

Besondere Mitteilungen oder Wünsche

(wer soll die Grabrede halten, welche Musik soll bei der Trauerfeier gespielt werden, was soll die Grabsteininschrift enthalten usw.):

 

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Information für die Hinterbliebenen:

 

Sterbeurkunden werden benötigt für:

die Gesetzliche Krankenversicherung, die Rentenversicherung/-en, die Kirche oder Glaubensgemeinschaft, die Berufsgenossenschaft, die Gewerkschaft. Diese Urkunden sind gebührenfrei.

 

Gebührenpflichtige Urkunden werden benötigt für:

Amtsgericht; Bank, Sparkasse, Bausparkasse, private Versicherungen wie Lebens- oder Sterbegeldversicherung, Unfallversicherung, private Krankenversicherung, Arbeitgeber, Finanzamt, Vermieter.

Falls Angehörige wegen des Todesfalls in der Familie Anspruch auf Sonderurlaub haben, brauchen auch sie möglicherweise für ihren Arbeitgeber eine Urkunde.

Alle Angaben beziehen sich nur auf die Verhältnisse in Deutschland. In anderen Ländern bestehen unter Umständen abweichende Verhältnisse oder Regeln.

 

Familienstandsurkunden:

Meine Familienstandurkunden befinden sich (Geburts- und Heiratsur-kunde, Familienstammbuch, Ahnenpässe usw.)

 

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Angaben zu Versicherungen und Mitgliedschaften:

Lebens- oder Sterbegeldversicherungen:

 

Versicherungsart:…………………………………………………………………….

 

Nr.:…………………………………………bei……………………………………….

 

Versicherungsart:…………………………………………………………………….

 

Nr.:…………………………………………bei……………………………………….

 

Versicherungsart:……………………………………………………………………

 

Nr.:…………………………………………bei……………………………………….

 

Sozialversicherung:………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………….

 

Nr.:……………………………………………………………………………………..

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich:

 

………………………………………………

 

Rentenversicherung:…………………………………………………………………

Nr.1:……………………………………………………………………………………

 

Nr.2:……………………………………………………………………………………

 

Nr.3:……………………………………………………………………………………

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich:

 

………………………………………………

 

Unfallversicherung:………………………………………………………………….

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich:

 

……………………………………………..

 

Gesetzliche oder private Krankenversicherung:

 

Nr.:……………………………………………………………………………………..

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: …………………………………………….

 

Pflegeversicherung:

 

Nr.:……………………………………………………………………………………..

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: …………………………………………….

 

Berufsgenossenschaft:………………………………………………………………

 

Mitglieds-Nr.:…………………………

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: …………………………………………….

 

Gewerkschaft:………………………………………………………………………..

 

Mitglieds-Nr.:…………………………………………………………………………

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: …………………………………………….

 

Angaben zu Bankkonten sowie Geld- und Sachvermögen:

 

Es bestehen die folgenden Bankverbindungen:

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………………………

 

IBAN:…………………………………………………………………………………..

 

BIC.:……………………………………………………………………………………

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………………………………

 

IBAN:…………………………………………………………………………………..

 

BIC:…………………………………………………………………………………….

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………………………………

 

IBAN:…………………………………………………………………………………..

 

BIC:…………………………………………………………………………………….

 

Daueraufträge und Ermächtigungen für das Abbuchungsverfahren bestehen bei den Bankkonten und sind ggf. zu kündigen bzw. zu widerrufen:

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………

 

Vorbereitete Bankvollmachten für die folgenden Bankkonten befinden

 

sich:…………………………………………………………………………………………………………………

 

Nach dem Ableben eines Menschen haben die Hinterbliebenen häufig diverse Auslagen, die vielleicht die eigenen Mittel übersteigen. Es ist gut, wenn erbberechtigte Hinterbliebene dann schnellen Zugriff auf alle Bankkonten haben. Jeder sollte diesen Hinterbliebenen noch zu Lebzeiten Bankvollmachten erteilen, diese  bei der Bank hinterlegen. Oder aber – diese mit Unterschriftenblatt in einem verschlossenen Umschlag aufbewahren, so dass diese Dokumente erst nach dem Ableben bei der betreffenden Bank eingereicht werden und in Kraft treten können.

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………

 

Sonstiges:……………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………….

 

Wertdepots oder Bankschließfächer sind angelegt bei:

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………..

 

Der Schlüssel befindet sich: ……………………………………………………….

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………..

 

Der Schlüssel befindet sich: ……………………………………………………….

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………..

 

Der Schlüssel befindet sich: ……………………………………………………….

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: …………………………………………….

 

Die Passwörter für das Online-Banking sind hinterlegt:

 

Geldinstitut ……………………………………………………………………………

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………..

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………..

Ein Safe ist vorhanden und der dazu gehörige Zahlencode lautet:  

 

…………………………………………………………….

 

Der Schlüssel befindet sich:

 

……………………………………………………………………………………

 

Folgende Bausparverträge sind abgeschlossen:

 

Bausparkasse:………………………………………………………………………..

 

Vertragsnummer:…………………………………………………………………….

 

Bausparkasse:………………………………………………………………………..

 

Vertragsnummer:…………………………………………………………………….

 

Bausparkasse:………………………………………………………………………..

 

Vertragsnummer:…………………………………………………………………….

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: ……………………………………………

 

Verbindlichkeiten und Darlehen:

Geldinstitut:…………………………………………………………………………..

Geldinstitut:…………………………………………………………………………..

 

Geldinstitut:…………………………………………………………………………..

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: …………………………………………….

 

Sonstige Angaben:

 

………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………….

 

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…………………………………………………………………………………………………………………………

 

Verbindlichkeiten und Schulden bei natürlichen Personen:

 

Name:……………………………………………………………..

 

Anschrift:………………………………………………………………………………

 

Betrag:………………….Grund:…………………………………………………….

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: ……………………………………………

 

Name:………………………………………………………………

 

Anschrift:…………………………………………………………………………………………………………

 

Betrag:………………………………….Grund:…………………………………….

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: …………………………………………….

 

Name:…………………………………………………….

 

Anschrift:………………………………………………………………………………

 

Betrag:………………………………….Grund:…………………………………….

 

Die Unterlagen hierzu befinden sich: ……………………………………………

 

Sonstige Angaben:

Angaben zu sonstigen Sachwerten (Immobilien, Kfz, Sammlungen, Schmuck, Kunstgegenstände usw.): ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Angaben zu Aktienbesitz:

………………………………………………………………………………………….

Die folgende Mitgliedschaften und Abonnements sind zu kündigen bzw. auf meine Ehefrau/ Partnerin oder sonstige Person zu ändern: Institutionen, Vereine, Gemeinschaften, Zeitungsabonnements, GEZ u. a. ………………………………………………………………………………………….

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………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

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………………………………………………………………………………………….

Die Passwörter für meinen PC, mein Notebook, mein Smartphone usw. befinden sich:

………………………………………………………………………………………….

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Relevante Texte, Bilder usw. sind gespeichert auf:

PC/Notebook: ………………………………………………………………………..

Ordner:………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Passwörter für die verschlüsselten Festplatten, USB-Sticks usw. befinden sich:

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Die Vertragsdaten und weiteren Unterlagen für meine Internet-Zugänge,  E-Mail- Accounts sowie Clouds sind vorhanden und sind ggf. zu kündigen:      

Provider1:……………………………………………………………………………..

Provider2:……………………………………………………………………………..

Provider3:……………………………………………………………………………..

Povider4:……………………………………………………………………………………………………….

 

Die Vertragsdaten und PINs für mein Mobiltelefon/Smartphone befinden sich und die Verträge sind ggf. zu kündigen:

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………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

 

Ich bin Mitglied in folgenden Internet-Foren, meine Zugangsdaten lauten, und ich bitte darum, mich nach meinem Tod dort abzumelden:

Forum 1: URL:……………………………………………………………………….

Benutzername:………………………….Passwort:………………………………..

Forum 2, URL:………………………………………………………………………..

Benutzername:…………………………..Passwort:……………………………….

Forum 3, URL:………………………………………………………………………..

Benutzername:……………………………Passwort:………………………………

Mein Letzter Wille befindet sich:

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Mein Notar/Rechtsanwalt ist:

………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………

 

Ort:…………………………………………….

Datum:……………………………………….

 

_________________________

Rechtsverbindliche Unterschrift