Prostatakrebs Selbsthilfegruppe Schwerin

Patientenverfügung

PATIENTENVERFÜGUNG MUSTER

 

Für den Fall, dass ich,

 

Name: ……………………………………..

Geboren am: ……………………………………..

Wohnhaft in: ……………………………………..

 

in einen Zustand gerate, in welchem ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit unwiederbringlich aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung, durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstände verloren habe und deshalb nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu bilden oder mich verständlich zu äußern, verfüge ich folgendes:

  1. Diese Verfügung gilt für die nachfolgend beschriebenen Situationen:
  • Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbarem Sterbeprozess befinde.
  • Wenn ich in Folge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung dreier unabhängiger Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Tod noch nicht absehbar ist. Dieses gilt für die direkte Hirnschädigung z.B. nach einem Unfall, Schlaganfall, Entzündungen oder fortgeschrittenem Hirnabbauprozess ebenso für indirekte Hirnschädigung z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen.

Vergleichbare, hier nicht erwähnte Krankheitszustände sollen entsprechend beurteilt werden. Für andere Situationen erwarte ich ärztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschöpfung aller angemessenen medizinischen Möglichkeiten.

 

  1. In allen unter Punkt 1.  beschriebene  Situationen verlange ich:
  • Lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls sowie lindernde ärztliche Maßnahmen, durch entsprechende Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen,  Luftnot, Angst,  Unruhe, Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahme nehme ich in Kauf.
  • Ich wünsche eine palliativmedizinische Begleitung.

 

  1. In allen unter Punkt 1. beschriebenen Situationen wünsche ich:
  • Die Unterlassung lebensverlängernder oder lebenserhaltender Maßnahmen, die nur den Todeseintritt verzögern und dadurch mögliches Leiden unnötig verlängern würden.
  • Ich wünsche keine Wiederbelebungsmaßnahmen.

 

  1. In den von mir unter Punkt 1. beschriebene Situationen, insbesondere in den Situationen, in denen der Tod nicht unmittelbar bevorsteht, wünsche ich sterben zu dürfen und verlange:
  • Keine künstliche Ernährung, weder über eine Magensonde, noch durch den Mund, oder durch die Nase, durch die Bauchdecke und auch nicht über die Vene.
  • Die Entscheidung über eine verminderte Flüssigkeitsgabe überlasse ich ärztlichem Ermessen des behandelnden Arztes.

Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen.

 

Bevollmächtigter ist:

Name: ……………………………………………

Anschrift: ……………………………………………

Telefon: ……………………………………………

 

Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Betreuungsverfügung erstellt und den Inhalt dieser Verfügungen mit meiner Betreuungsperson besprochen.

 

Betreuungsperson  ist:

Name: …………………………………………….

Anschrift: …………………………………………….

Telefon: …………………………………………….

 

Sofern dieser Patientenverfügung Erläuterungen zu meinen Wertvorstellungen, u.a. meiner Bereitschaft zur Organspende, meinen Vorstellungen zur Wiederbelebung (z.B. bei akutem Herzstillstand) oder Angaben zu bestehenden Krankheiten beigefügt sind, sollen sie als erklärender Bestandteil dieser Verfügung angesehen werden.

 

Ich unterschreibe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung, in Kenntnis über die medizinische Situation, die rechtliche Bedeutung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechtes.Darum wünsche ich nicht, dass mir in einer akuten Situation eine Änderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird, solange ich diesen nicht ausdrücklich schriftlich oder nachweislich mündlich widerrufen habe. Ich gebe diese Erklärung frei und ohne Zwang, im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte ab.

 

Ich habe den Inhalt dieser Patientenverfügung mit dem Arzt meines Vertrauens besprochen. Sollten Probleme auftreten, die Entscheidungen über das weitere Vorgehen erfordern, verlange ich, dass die verantwortlichen Ärzte sich mit meinem Hausarzt in Verbindung setzen.

 

Arzt meines Vertrauens & Hausarzt ist:

Name: …………………………………………….

 

Anschrift: …………………………………………….

 

Telefon: …………………………………………….

 

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Ort, Datum Unterschrift/ Patient

 

Erklärung des Hausarztes:

Mit meiner nachfolgenden Unterschrift bestätige ich, dass ich von der Patientenverfügung Kenntnis erlangt habe. Mein Patient hat seinen Willen in klarer Orientierung und Unabhängigkeit unterschrieben.

 

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Ort, Datum Unterschrift des Arztes